Formularz skierowania on-line

Wybierz specjalizację

Tryb skierowania

Powód skierowania i krótki opis przypadku. W przypadku badania obrazowego, proszę wskazać badany obszar i rozpoznanie różnicowe

Dołącz pliki

Instrukcja przesyłania dokumentacji z KlinikaXP - Kliknij prawym przyciskiem myszy i otwórz instrukcję w nowej karcie

Imię i nazwisko lekarza kierującego

Kod placówki (wyłącznie dla lecznic partnerskich)

Nazwa placówki

Nazwa ulicy, numer budynku/lokalu

Kod pocztowy

Miasto

Numer telefonu

Adres e-mail

Imię i nazwisko właściciela

Numer telefonu

Imię zwierzęcia

Płeć zwierzęcia

Gatunek/rasa

Wiek zwierzęcia

Czy zwierzę jest ubezpieczone?

Tak Nie

Uwagi

Zapoznałem/am się z Polityką prywatności serwisu veterio.pl oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez VETERIO Sp. z o.o. („Spółka”) z siedzibą w Warszawie, ul. Taśmowa 7 udostępnionych przeze mnie danych osobowych na zasadach opisanych w Polityce prywatności dostępnej w Serwisie. Oświadczam, że są mi znane cele przetwarzania danych oraz moje uprawnienia. Niniejsza zgoda może być wycofana w dowolnym czasie poprzez kontakt z Administratorem pod adresem iod@grupaluxvet.pl, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.